Dental Program – CÓMO SOLICITAR FINANCIACIÓN

CÓMO SOLICITAR FINANCIACIÓN

Por favor, envíe solo una solicitud completa por persona. Las solicitudes incompletas (aquellas con páginas faltantes / firmas / información de contacto / selección de dentista escrita en la solicitud) no serán aceptadas ya que no se pueden procesar. Antes de descargar la aplicación, lea y siga las instrucciones.

1. Complete y firme la página 1, complete y firme las páginas 2-4 del paquete de solicitud.

2. Seleccione un dentista de la red (si no tiene uno) en el enlace DENTISTAS POR CONDADO. ESCRIBA EL NOMBRE DEL DENTISTA SELECCIONADO EN LA SOLICITUD (en la línea Dentista actual). Al seleccionar un dentista, asegúrese de que el dentista satisfaga todas las necesidades del solicitante con respecto a la sedación y la ubicación.
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Use un dentista fuera de la red. Tenga en cuenta que, antes de que pueda ser tratado por el dentista y paguemos por sus servicios, el dentista debe enviar a nuestra oficina un Formulario W-9 y una copia del Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil (haga clic en el Enlace SOLO DENTISTAS para el Formulario). ESCRIBA EL NOMBRE DEL DENTISTA SELECCIONADO EN LA SOLICITUD (en la línea Dentista actual). Al seleccionar un dentista, asegúrese de que el dentista satisfaga todas las necesidades del solicitante con respecto a la sedación y la ubicación. Por favor, seleccione cuidadosamente Dentistas para los solicitantes. Las aprobaciones no pueden ser revisadas y un solicitante es financiado para un Plan de Tratamiento sin revisión por año de contrato.

3. Devuelva, a nuestra oficina, por correo electrónico, fax o correo el paquete de solicitud de 4 páginas completado y firmado, una copia de la estimación del nuevo paciente o plan de tratamiento (si está disponible), NO DEVUELVA el Aviso de Prácticas de Privacidad para la información de Salud Protegida para mantener en sus registros:

Correo electrónico: dental@arcflorida.org
Descargo de responsabilidad: enviar solicitudes por correo electrónico puede no proteger la información de salud protegida y / o la identidad de los solicitantes.
Fax: 850.921.0418

Correo: A la atención de: Programa Dental, The Arc of Florida, 2898 Mahan Drive, Suite 1, Tallahassee, FL. 32308